委托人： 性别： 民族：
工作单位： 居民身份证号：
住址： 联系电话：
委托代理人： 地址：
单位及职务： 联系电话：
本人对被申请人 作出的行政行为不服，向苏州工业园区管理委员会提出行政复议申请，现委托 作为本人的委托代理人，参加行政复议。委托权限为下列第 项。
1. 一般代理
提供证据、陈述事实、进行质证，参加行政复议听证会，代为签署、签收各项文书。
2.特别授权
提供证据、陈述事实、进行质证，参加行政复议听证会，承认、放弃、变更复议请求，接受调解和进行和解，代为签署、签收各项文书。
委托人：（盖章）
年 月 日
制作说明：委托自然人的，还应提交自然人身份证复印件；委托律师的，还应提交律师事务所证明和律师执业证书复印件。
