申请人：                                   性别：           民族：            

工作单位：                                 居民身份证号：                       

住址：                                     联系电话：                         

委托代理人：                               地址：                             

单位及职务：                               联系电话：                         

   被申请人：                                                                    

   住址：                                    法定代表人：                         

行政复议请求：申请人不服被申请人作出的×××××××××××（行政行为和文号），请求撤销该行政行为。                                                                                                                                                                                                                    

事实和理由：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

此致

苏州工业园区管理委员会

附件：1.行政复议申请书副本×份；                         

2.申请人身份证明材料复印件                         

3.其他有关材料×份；                                

4.授权委托书（有委托代理人的）                      

                     申请人(盖章)：              

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